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１．企画責任者氏名*

２．企画責任者メールアドレス*

３．企画総合テーマ名*

４．関連キーワード* ※複数選択可
1.「安全安心」2.「グリーン＆デジタル」3.「共生社会」4.その他

５．開催希望日時*　例）9/4 13時以降，9/5または6 午前　など

６．企画全体の時間*　例）60分、2時間　他

７．企画部門/団体名*

８．参加対象*
年次大会参加者限定一般公開 ※市民フォーラムの場合もこちらを選択

９．企画種別*
基調講演先端技術フォーラムワークショップパネルディスカッション等〔公開行事〕市民フォーラム

１０．会場・その他の希望　例）50人以上の部屋、飲食希望　他

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